Quejas y apelaciones

Una apelación es el proceso que usted o alguien que actúa en su nombre puede solicitar cuando no está de acuerdo con la acción del plan de salud y desea una revisión. Esta puede ser una denegación o autorización limitada de un servicio solicitado. Puede encontrar el proceso de apelaciones en la página 54 dentro del Manual para miembros de CHIP.

Puede solicitarle a Cook Children's Health Plan otra revisión de esta decisión. Esto se denomina "apelación". Puede llamar a Servicios al Miembro y pedir una apelación.

Si los servicios se denegaron, le enviaremos a su proveedor una carta informándole la razón por la que se denegó el servicio. También se le enviará a usted una copia de la carta. También puede llamarnos al 1-800-964-2247 para solicitar el estado de su apelación.

Le enviaremos una carta dentro de los siguientes cinco días laborales para informarle lo siguiente:

• Que recibimos su solicitud de apelación.
• Si necesitamos más información para poder procesar la apelación.
• Si nos llamó para solicitar una apelación, recibirá una carta que le informa que enviará una solicitud firmada por escrito a Cook Children's Health Plan.
• Nosotros completaremos la apelación no más tarde de 30 días calendario a partir de la fecha en que solicitó la apelación.

También puede llamarnos al 1-800-964-2247 para solicitar el estado de su apelación.

Usted puede solicitar una apelación siempre que no esté de acuerdo con nuestra decisión de denegarle servicios o atención.

Podemos aceptar su solicitud oralmente o por escrito. Envíe por correo solicitudes por escrito a:

Cook Children's Health Plan
Attn: Appeals P.O. Box 2488
Fort Worth, TX 76113-2488
Llámenos al 1-844-843-0004

Sí, Servicios al Miembro puede ayudarle para presentar una apelación. Ellos le enviarán un formulario de apelación (o descárguelo ahora) y le pedirán que lo envíe de regreso antes de aceptar su solicitud de apelación. Llame a Servicios al Miembro, al 1-800-964-2247.

Una apelación expedita es cuando el plan de salud tiene que tomar una decisión rápidamente con base en la condición de su salud, y tomar el tiempo para una apelación estándar podría poner en peligro su vida o su salud.

Usted puede pedir este tipo de apelación por escrito o por teléfono. Asegúrese de escribir “Quiero una decisión rápida o una apelación expedita” o “Siento que mi salud o la salud de mi hijo se podría ver afectada por esperar una decisión estándar”. Para solicitar una decisión rápida por teléfono, llame a Servicios al Miembro. Llame a Servicios al Miembro, al 1-800-964-2247.

Podemos aceptar su solicitud oralmente o por escrito. Envíe por correo solicitudes por escrito a:

Cook Children's Health Plan
Attn: Appeals
PO Box 2488
Fort Worth, TX 76113-2488

Si denegamos una apelación expedita, se resolverá dentro de los siguientes 30 días. Usted recibirá una carta explicándole la razón y las otras opciones que tiene.

Tenemos un día laboral a partir del momento en que recibamos la información y la solicitud de apelación.

Servicios al Miembro le ayudará. Llame a Servicios al Miembro, al 1-800-964-2247.

Queremos ayudar. Si tiene una queja, llámenos sin costo al1-800-964-2247 para contarnos acerca de su problema. Un defensor de Servicios al Miembro de Cook Children's Health Plan puede ayudarle a presentar una queja. La mayoría del tiempo podemos ayudarle de inmediato o en el plazo de pocos días. Puede encontrar el proceso para presentar quejas en la página 53 del Manual para miembros de CHIP.

Si tiene quejas por escrito, envíe su carta a Cook Children's Health Plan. Su carta debe especificar su nombre, su número de identificación de miembro, su número de teléfono y dirección, y el motivo de su queja.

Envíe su carta a:

Cook Children's Health Plan
Attention: Complaints and Appeals
P.O. Box 2488
Fort Worth, TX 76113-2488

Podemos aceptar su solicitud oralmente si nos llama al 1-800-964-2247.

No hay límite de tiempo para presentar una queja ante Cook Children's Health Plan. Nosotros le enviaremos una carta de respuesta informándole lo que hicimos con respecto a su queja.

La mayoría del tiempo podemos ayudarle de inmediato o en el plazo de pocos días. Recibirá una carta de respuesta dentro de los siguientes 30 días después de que Cook Children's Health Plan reciba su queja.

Sí. Servicios al Miembro puede ayudarle para presentar una queja. Llámenos al 1-800-964-2247.

Sí. Usted tiene derecho de presentarse en persona ante el CAP o de enviar al CAP una apelación por escrito.

Si no está satisfecho con la respuesta a su queja, puede notificar al Departamento de Seguros de Texas, llamando al 1-800-252-3439.

Si desea presentar su solicitud por escrito, envíela a:

Texas Department of Insurance
Attention: Consumer Protection
P.O. Box 149091
Austin, TX 78714-9091

Para presentar su queja en línea, visite www.tdi.texas.gov/consumer/get-help-with-an-insurance-complaint.html.

Si tiene preguntas sobre su queja o apelación, o para obtener el estado de su queja o apelación, llame a Servicios al Miembro al 1-800-964-2247.