Quejas y apelaciones

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Una apelación es el proceso que usted o alguien que actúa en su nombre puede solicitar cuando no está de acuerdo con la acción del plan de salud y desea una revisión. Esta puede ser una denegación o autorización limitada de un servicio solicitado. Puede encontrar el proceso de apelaciones en la página 67 dentro del Manual para miembros de STAR Kids.

Puede solicitarle a Cook Children's Health Plan otra revisión de esta decisión. Esto se denomina "apelación". Puede llamar a Servicios al Miembro y pedir una apelación.

Si los servicios se denegaron, le enviaremos a su proveedor una carta informándole la razón por la que se denegó el servicio. También se le enviará a usted una copia de la carta.

También puede llamarnos al 1-844-843-0004 para solicitar el estado de su apelación.

Le enviaremos una carta dentro de los siguientes cinco días laborales para informarle lo siguiente:

Que recibimos su solicitud de apelación.
Si necesitamos más información para poder procesar la apelación.
Si nos llamó para solicitar una apelación, recibirá una carta que le informa que enviará una solicitud firmada por escrito a Cook Children's Health Plan.
Nosotros completaremos la apelación no más tarde de 30 días calendario a partir de la fecha en que solicitó la apelación.

También puede llamarnos al 1-844-843-0004 para solicitar el estado de su apelación.

Usted puede solicitar una apelación siempre que no esté de acuerdo con nuestra decisión de denegarle servicios o atención.

Podemos aceptar su solicitud oralmente o por escrito. Envíe por correo solicitudes por escrito a:

Cook Children's Health Plan
Attn: Appeals P.O. Box 2488
Fort Worth, TX 76113-2488
Llámenos al 1-844-843-0004

Sí, Servicios al Miembro puede ayudarle para presentar una apelación. Ellos le enviarán un formulario de apelación (o descárguelo ahora) y le pedirán que lo envíe de regreso antes de aceptar su solicitud de apelación. Llame a Servicios al Miembro, al 1-844-843-0004.

Una apelación expedita es cuando el plan de salud tiene que tomar una decisión rápidamente con base en la condición de su salud, y tomar el tiempo para una apelación estándar podría poner en peligro su vida o su salud.

Usted puede pedir este tipo de apelación por escrito o por teléfono. Asegúrese de escribir "Quiero una decisión rápida o una apelación expedita" o "Siento que mi salud o la salud de mi hijo se podría ver afectada por esperar una decisión estándar". Para solicitar una decisión rápida por teléfono, llame a Servicios al Miembro. Llame a Servicios al Miembro, al 1-844-843-0004.

Podemos aceptar su solicitud oralmente o por escrito. Envíe por correo solicitudes por escrito a:

Cook Children's Health Plan
Attn: Appeals
PO Box 2488
Fort Worth, TX 76113-2488

Si denegamos una apelación expedita, se resolverá dentro de los siguientes 30 días. Usted recibirá una carta explicándole la razón y las otras opciones que tiene.

Tenemos un día laboral a partir del momento en que recibamos la información y la solicitud de apelación.

Servicios al Miembro le ayudará. Llame a Servicios al Miembro, al 1-844-843-0004.

Si usted, como miembro del plan médico, no está de acuerdo con la decisión del plan, tiene el derecho de solicitar una audiencia imparcial. Puede nombrar a alguien para que lo represente enviándole una carta al plan médico indicando el nombre de la persona que usted quiere que lo represente. Un médico u otro proveedor médico puede ser su representante.

Si quiere impugnar una decisión tomada por el plan médico, usted o su representante deben solicitar la audiencia imparcial dentro de los 120 días a partir de la fecha que figura la decisión en la carta del plan médico. Si no solicita la audiencia imparcial en el plazo de 120 días, puede perder su derecho a una audiencia imparcial. Para solicitar una audiencia imparcial, usted o su representante deben ya sea enviar una carta al plan médico a:

Cook Children's Health Plan
Attn: Member Services
P. O. Box 2488
Fort Worth, TX 76113-2488

Usted tiene el derecho de seguir recibiendo cualquier servicio que el plan denegó o redujo, al menos hasta que se tome decisión final de la audiencia si solicita una audiencia imparcial en la fecha que sea posterior: 10 días hábiles después de que Cook Children's Health Plan envió el aviso de acción de determinación adversa de beneficios.

Si solicita una audiencia imparcial, recibirá un paquete de información comunicándole la fecha, la hora y el lugar de la audiencia. La mayoría de las audiencias imparciales se lleva a cabo telefónicamente. En ese momento, usted o su representante pueden decir por qué usted necesita el servicio que denegó el plan. HHSC le dará una decisión final en el plazo de 90 días a partir de la fecha en que solicitó la audiencia.

También puede llamarnos al 1-844-843-0004 y preguntar el estado de su apelación. También puede encontrar esta información en la página 69 en el Manual para miembro de STAR Kids.

Cómo presentar una queja

Queremos ayudar. Si tiene una queja, llámenos sin costo al 1-844-843-0004 para contarnos acerca de su problema. Un defensor de Servicios al Miembro de Cook Children's Health Plan puede ayudarle a presentar una queja. La mayoría del tiempo podemos ayudarle de inmediato o en el plazo de pocos días. Puede encontrar el proceso para presentar quejas en la página 66 del Manual para miembros de STAR Kids.

Si tiene quejas por escrito, envíe su carta a Cook Children's Health Plan. Su carta debe especificar su nombre, su número de identificación de miembro, su número de teléfono y dirección, y el motivo de su queja. Envíe su carta a:

Cook Children's Health Plan
Attention: Complaints and Appeals
P.O. Box 2488
Fort Worth, TX 76113-2488

Podemos aceptar su solicitud oralmente si nos llama al 1-844-843-0004.

No hay límite de tiempo para presentar una queja ante Cook Children's Health Plan. Nosotros le enviaremos una carta de respuesta informándole lo que hicimos con respecto a su queja.

La mayoría del tiempo podemos ayudarle de inmediato o en el plazo de pocos días. Recibirá una carta de respuesta dentro de los siguientes 30 días después de que Cook Children's Health Plan reciba su queja.

Sí. Servicios al Miembro puede ayudarle para presentar una queja. Llámenos al 1-844-843-0004.

Sí. Usted tiene derecho de presentarse en persona ante el CAP o de enviar al CAP una apelación por escrito.

Si no está satisfecho con la respuesta a su queja, puede notificar al Departamento de Seguros de Texas, llamando al 800-252-3439. Si desea presentar su solicitud por escrito, envíela a:

Texas Department of Insurance
Attention: Consumer Protection
P.O. Box 149091
Austin, TX 78714-9091

Para presentar su queja en línea, visite www.tdi.texas.gov/consumer/get-help-with-an-insurance-complaint.html.

Si tiene preguntas sobre su queja o apelación, o para obtener el estado de su queja o apelación, llame a Servicios al Miembro al 1-844-843-0004.

Quejas y apelaciones

¿Qué es una apelación?

¿Qué puedo hacer si mi médico solicita un servicio o medicamento para mí que está cubierto, pero Cook Children's Health Plan lo deniega o limita?

¿Cómo voy a saber si se denegaron los servicios?

¿Cuáles son los períodos de tiempo para el proceso de apelaciones?

¿Cuándo tengo el derecho de solicitar una apelación?

¿Mi solicitud tiene que ser por escrito?

¿Alguien en Cook Children's Health Plan puede ayudarme a presentar una apelación?

¿Qué es una apelación expedita?

¿Cómo puedo solicitar una apelación expedita?

¿Mi solicitud para una apelación expedita tiene que ser por escrito?

¿Qué sucede si Cook Children's Health Plan deniega la solicitud de una apelación expedita?

¿Cuáles son los períodos de tiempo para una apelación expedita?

Quién me puede ayudar a presentar una apelación expedita?

¿Puedo solicitar una audiencia imparcial del Estado?

Cómo presentar una queja

¿Qué debo hacer si tengo una queja? ¿A quién debo llamar?

¿A dónde puedo enviar una queja por correo?

¿Debe mi solicitud para presentar una queja ser por escrito?

¿Cuáles son los requisitos y límites de tiempo para presentar una queja?

¿Cuánto tiempo tomará para procesar mi queja?

¿Alguien en Cook Children's Health Plan puede ayudarme a presentar una queja?

¿Tengo el derecho de reunirme con un Panel de apelación de quejas (CAP)?

Si no estoy satisfecho con el resultado, ¿con quién más me puedo comunicar?